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近年來隨著國家醫保控費、三級公立醫院績效考核等政策相繼推行，醫院病案數據上報日益成為常態化工作，因而病歷質量控制也愈發體現其重要性。隨著IT技術的發展和醫療衛生體制改革的不斷深入，現代醫院十分注重醫院的信息化建設，以病案為核心的各類臨床信息系統，如：門診和住院醫生工作站、護士工作站、LIS、PACS、心電信息系統、病理信息系統、EMRS、手術麻醉管理系統、重癥監護管理系統等，已經非常普及。

目前醫院病案質量的管理基本依靠人工進行，病案質控工作只能實現抽查，耗時費力，管理覆蓋率較低。隨著醫院信息化程度的提高，現有的病案質控方式不能滿足醫院提升病案質量、對醫師績效管理及信息化管理需求，因此如何對病案進行信息化質控、管理成為醫院研究和實踐的重點。因而，急需使用新方式新方法改善工作流程，提升工作效率。

隨著城市人口老齡化現象加劇，社會的快速發展和人民生活水平的不斷提高，人們對健康越來越重視，對醫療服務水平的要求也越來越高，而醫學科學的復雜性、高風險性和不可預知性，又決定了醫療不良事件無法完全避免醫院數據合規，而病案質量則是引發醫療糾紛和造成法律訴訟敗訴的重要癥結，因此，其也對臨床病案的質量管理提出了更高的標準。

然而，一方面，病案質控對質控人員的能力有著較高的要求，需要具有臨床醫學背景且有相應的學歷要求，而在國內優質醫療資源嚴重缺失的環境下，這樣的人才是醫療衛生行業的各個領域都亟需的。另一方面，依據國家及行業標準來人工完成一份全面的病案質控需要1-2小時，因為一份病案可長達數十頁至上百頁不等，需要質控人員逐頁翻閱，前后對比以判斷內容的一致性、診療路徑的合理性、邏輯的充分性、內容的雷同性等，這樣的質控方式易受到疲勞等人為因素影響；更重要的是，其要求質控人員對各科室、各病種的診斷與治療均有著豐富的知識儲備才能夠實現，而具有全科知識的人員在醫療行業的任何領域都是稀缺人才，以至于當前國內多數病案質控所能實現的是病案的完整性、時效性等形式質控，以及部分通用性較強的內涵質控，而對于每一個疾病的診療路徑的邏輯性、合理性、充分性、全面性的判斷能力則有限。

隨著醫院信息系統的不斷發展和深入應用，對病人信息的需求量也越來越大，但是現階段病案質控依然面臨著一些亟待解決的問題，具體如下：

1 人工質控，工作量大

病案質控系統，建立統一的質控標準，實現自動質控，減少了人工質控的工作量及質控人員的主觀因素，實現病案100%全面質控醫院數據合規，極大提升了病案質量，及上報數據合規數據量。

2 醫療糾紛問題

統一的質控規范，幫助醫師規范醫療文書書寫，保證病案在醫療糾紛中作為有利證據，保證醫院的經濟利益及醫療聲譽不受損失。

3 缺少客觀數據問題

系統按照統一的質控標準進行100%全覆蓋質控，有利于對病案數據獲取，有利于對一時的績效評價，為醫院持續改進醫療服務水平、醫療管理服務的數據支撐。

現狀及問題

隨著醫院信息化的發展，以病案為核心的電子病歷日益成為醫院的核心信息系統。國家對病案制定統一規定規范，加強臨床數據標準化、規范化管理要求越來越高，

電子病歷系統的應用后，質控成果仍然不理想，在實施全院的電子病歷系統后，患者出院，醫師填寫患者病案信息，填寫完成進行歸檔，病案室的質控醫師進行對全院病案信息進行隨機抽取質控，并將質控結果返回到數據中心。雖然系統中能夠實現部分病案質控，但目前系統的質控僅僅是簡單邏輯和時間質控，無法實現實時給予醫師全面的質控提示，及時修改，影響病案質量、醫師績效評價及獲取病案的客觀數據，大量的質控工作還停留在終末的人工隨機質控中。